Torticolis



Un torticolis n’est qu’un symptôme, certes fréquent et souvent banal, mais avec cependant des possibilités de causes sévères et/ou variées.
L’important est donc d’organiser une démarche diagnostique pour en trouver l’étiologie. Le rachis étant en croissance, des troubles de l’ostéogénèse peuvent apparaître à distance, ce qu’il faut savoir dépister par une surveillance prolongée.
Un torticolis est une position inclinée et tournée de la tête, d’apparition brutale ou progressive, douloureuse à toute tentative de réduction.
Les hypothèses diagnostiques conduisent à une démarche stricte pour en trouver l’origine.



L’EXAMEN :

L’examen est simple mais doit être conduit avec méthode et rigueur.
L’interrogatoire recherche des antécédents infectieux ou traumatiques récents. Il précise les modalités de survenue de ce torticolis brutal ou progressif. Il évalue l’importance de la douleur et s’enquiert de la présence éventuelle d’autres signes fonctionnels associés.

L’examen clinique s’effectue à trois niveaux :
 ● Examen local et régional : la palpation confirme la présence d’un sterno-cléido-mastoïdien contracturé, responsable de l’inclinaison de la tête, et de sa rotation du côté opposé. L’étude de la réductibilité, qui s’effectue avec douceur et prudence, permet de distinguer les torticolis vrais des attitudes en torticolis. Le reste de l’examen régional comporte une évaluation de la sphère ORL (nez, gorge, oreilles et adénopathies cervicales).
 ● L’examen général est orthopédique et pédiatrique.
 ● L’examen neurologique est systématique, plus ou moins approfondi selon les avancées diagnostiques. Il est de la plus haute importance dans ces pathologies rachidiennes.

En cas d’hésitation, deux examens complémentaires simples viennent enrichir l’examen clinique :
 ● Une radiographie du rachis cervical face, profil, odontoïde-bouche-ouverte, et en cas de nécessité, des incidences complémentaires électives centrées sur les zones douteuses.
L’interprétation radiologique peut toutefois être difficile si le torticolis est accentué et pourrait être recommencée à distance lorsque les symptômes se seront atténués. Elle nécessite également une lecture attentive en raison de l’immaturité radiologique du rachis chez l’enfant, et des mobilités intervertébrales différentes de celles de l’adulte.
 ● Un bilan biologique sanguin, à la recherche d’une inflammation ou d’une infection, est à réaliser au moindre doute.
Quant aux examens plus approfondis, scintigraphie osseuse, IRM, scanner, leur prescription relève des hypothèses diagnostiques.


LES DIAGNOSTICS :

1. Les petits dérangements cervicaux mécaniques et inflammatoires :
Ils ont en commun leur fréquence, leur bénignité, leur évolution brève et le fait d’être un diagnostic d’élimination. En cas d’hésitation, peut se poser la question d’approfondir la recherche étiologique ; cette incertitude est une indication à réaliser un bilan, sans aucune appréhension quant à obtenir des résultats négatifs et rassurants.
 ● Les dérangements mécaniques apparaissent volontiers le matin au réveil et sont moyennement douloureux. Ils s’atténuent rapidement dans la matinée, voire disparaissent complètement. Il n’y a aucun signe associé.
 ● Les dérangements inflammatoires surviennent dans le cas d’une affection, virale ou bactérienne, de la sphère ORL, retrouvée à l’examen. Des adénopathies cervicales, responsables de l’attitude vicieuse, sont présentes, et il existe un état subfébrile ; ceci peut simuler une spondylodiscite sous-jacente, qu’une scintigraphie ou une IRM élimineront, s’il apparaît utile de les prescrire. Le torticolis du syndrome de Griesel ne prête à aucune confusion car il est secondaire à un abcès rétropharyngien de découverte facile.

2. Les torticolis traumatiques (figure 1) : Les traumatismes violents, sources de lésions graves, associés à des signes neurologiques, sont découverts au décours immédiat de l’accident. La prise en charge est d’emblée réalisée par des équipes spécialisées.
Dans l’attente de soins appropriés, il est nécessaire de rappeler que le rachis doit être immobilisé en discrète hyperlordose, et chez l’enfant de moins de dix ans, du fait du volume de la tête, il faut surélever les épaules. Sinon, en décubitus strict, le rachis cervical se trouve en rectitude voire en cyphose.



En revanche, les petits traumatismes sont extrêmement fréquents, et la conduite à tenir est rigoureuse.

Néanmoins, il faut garder à l’esprit qu’un traumatisme minime peut être révélateur d’une lésion sous-jacente jusqu’alors méconnue (figure 2 - page 4).
Le torticolis traumatique succède à une hyperflexion, une hyperextension ou une rotation cervicale, forcée et brutale. Le torticolis est toutefois immédiat et moyennement douloureux.
L’examen neurologique doit alors être systématique, à la recherche d’un syndrome d’irritation pyramidale.
La radiographie conseillée, dans ces traumatismes minimes, est normale, mais il est très important de compléter ce bilan initial par des radiographies dynamiques de profil réalisées au 8ème jour après traitement. Ceci permet de distinguer ces entorses bénignes des entorses graves responsables d’instabilités menaçantes.
En cas d’une évolution totalement favorable et d’une radiologie dynamique normale, l’enfant peut reprendre ses activités assez rapidement, en évitant pendant quelques temps des sports violents.



Les lésions importantes, qu’il s’agisse d’une fracture, d’une luxation, ou d’une entorse grave (figure 1), s’accompagnent d’un torticolis hyperalgique et figé.
 ● En cas de fracture du rachis cervical supérieur (odontoïde, pédicules de C2) ou inférieur (tassements corporéaux, fracture en tear drop, fracture-séparation des massifs articulaires, fractures des épineuses rarement isolées) la radiographie permet le diagnostic, malgré une interprétation parfois difficile en raison du torticolis.
Dans ces conditions, des clichés centrés et/ou un scanner sont souvent nécessaires pour affiner l’analyse radiologique et conduire à un traitement approprié.
Un suivi prolongé est nécessaire dans la crainte de la survenue d’un trouble de croissance secondaire à une atteinte de la plaque conjugale.
 ●  Les luxations du rachis cervical inférieur sont elles aussi diagnostiquées à la radiographie. Les luxations pures sont très rares. Quant aux luxations rotatoires C1-C2 (figure 3), elles sont de diagnostic initial incertain, car tout torticolis donne à la radio odontoïde bouche-ouverte un aspect de pseudo luxation rotatoire. Aussi, si entre le 5ème et le 8ème jour, le torticolis persiste, un scanner confirmera ou non cette atteinte traumatique, et permettra une classification anatomopathologique plus fine. Le traitement comporte une réduction, par traction cervicale lourde au lit, suivie, lorsqu’ elle est obtenue, d’une immobilisation stricte, en minerve, de 45 jours. Si, à ce terme, la stabilité n’est pas obtenue, il est indispensable de réaliser une arthrodèse chirurgicale C1-C2.
 ● Enfin, les entorses graves échappent à la radiographie initiale. Leur dépistage est capital car l’instabilité qu’elles entrainent peut être responsable de lésions médullaires sévères. Aussi, il est indispensable d’assouplir le rachis : le traitement symptomatique initial comporte une immobilisation par collier cervical, associée à des antalgiques et AINS pour obtenir la sédation des douleurs et de la contracture musculaire. Des radios dynamiques, de profil, en hyperextension et en hyperflexion actives, réalisées au 8-10ème jour permettent de diagnostiquer, devant une instabilité vertébrale excessive, la gravité de l’entorse :
    - Si l’entorse est grave, au niveau du rachis cervical supérieur, elle se traduit par une distance odontoïde arc antérieur de C1 supérieure à 5mm et d'autre part un angle entre les plateaux de C1 C2 anormalement ouvert (figure 4) ; au niveau du rachis cervical inférieur, elle associe une bascule et un glissement du corps vertébral antérieur associés à un bâillement postérieur des épineuses, ce qui est à distinguer de la « charnière préférentielle » C2-C3 qui simule un aspect de pseudo-entorse.
    - Si cette dernière est confirmée, l’immobilisation par un corset-minerve (figure 5) pour 6 à 7 semaines, est indispensable. Si, au terme de cette période, l’instabilité persiste, un traitement chirurgical par arthrodèse vertébrale postérieure, limitée, doit être réalisé.




3. Les spondylodiscites :
C’est un diagnostic urgent. Ces infections ont un début plus ou moins brutal. Le torticolis est sévère, très douloureux. Le syndrome infectieux, souvent marqué, d’apparition contemporaine, peut être atténué par une antibiothérapie prescrite quelques jours auparavant. L’association torticolis et fièvre conduit, jusqu’à preuve du contraire, à porter ce diagnostic.
La radiographie est normale au début, la biologie confirme la présence d’un syndrome infectieux sévère, mais dans certains cas, les modifications biologiques peuvent mettre plusieurs heures à s’installer.
La recherche d’antécédents infectieux récents (ORL, urinaire, abcès périphérique…) lorsqu’ils existent, confortent l’hypothèse initiale car ils représentent une porte d’entrée favorable à l’atteinte.
Le diagnostic sera confirmé soit par scintigraphie osseuse, qui est volontiers acceptée par l’enfant, soit par une IRM, également très significative, mais dont la réalisation est souvent difficile chez un enfant agité et anxieux. Le choix de l’un ou l’autre de ces examens repose sur les opportunités locales.
L’hyperfixation scintigraphique ou l’inflammation en IRM, conduisent l’une et l’autre à traiter dès que possible par une antibiothérapie par voie veineuse, associée à une immobilisation du rachis cervical.
Les prélèvements bactériologiques à la recherche d’un germe doivent être multiples et précèdent la mise en route de l’antibiothérapie: nez, gorge, oreille, bactériologie urinaire, hémocultures… L’évolution, lorsqu’elle est favorable, se confirme au bilan du 8ème jour :
forte amélioration du torticolis douloureux, de la biologie inflammatoire et de la radiographie qui reste normale. Néanmoins, en cas de résistance bactérienne, cette évolution est défavorable : persistance d’un rachis douloureux, d’une biologie identique voire aggravée, avec recherche d’une abcédation des plateaux et des corps vertébraux. Dans ces conditions, il devient nécessaire de réaliser un nettoyage et un drainage chirurgical avec étude histologique et bactériologique des prélèvements.

La durée du traitement est d’au moins 45 jours dans les formes d’évolution favorable, et de trois mois au minimum dans les formes abcédées. De toute façon, une surveillance à distance, après guérison est nécessaire dans les deux à trois ans suivant l’épisode initial, à la recherche d’une éventuelle épiphysiodèse septique, source de cyphose ou de scoliose locale.

Quant au mal de Pott, dont la fréquence augmente, il survient chez les émigrés récents, ou sur des enfants à leur contact régulier. L’aspect est celui d’un torticolis douloureux, avec sur la radiographie des images caractéristiques de destruction-fusion osseuse, souvent associée à un fuseau para-vertébral, témoin d’un abcès pottique. Le diagnostic repose sur le bilan complet d’une tuberculose, plus rarement sur une biopsie diagnostique. Le traitement est avant tout médical, parfois complété par un traitement chirurgical destiné à nettoyer des caries osseuses, et de fixer chirurgicalement, lorsqu’elles sont devenues instables, les vertèbres, voire de lever une éventuelle compression médullaire par abcès.

4. Les tumeurs osseuses :
Toutes les variétés de tumeurs osseuses peuvent se rencontrer au niveau du rachis cervical : de l’ostéome-ostéoïde, kyste anévrismal, au sarcome d’Ewing… Le diagnostic repose sur un torticolis d’apparition plus ou moins progressive, et surtout sur la radiographie. Selon les diagnostics évoqués, un bilan carcinologique plus complet, local, régional et général, dans l’hypothèse d’une tumeur éventuellement maligne doit être réalisé au plus vite. La biopsie osseuse est très souvent indispensable, réalisée dans les conditions strictes de la chirurgie cancéreuse. La prise en charge de ces tumeurs, lorsqu’elles sont graves, relève d’équipes spécialisées pluridisciplinaires.


5. Les torticolis d’origine neurologique :
Ces torticolis sont un signe secondaire, qui s’efface devant la richesse des symptômes neurologiques, richesse qui s’affirme à mesure de l’évolution. Ceux-ci sont au premier plan, qu’il s’agisse d’un syndrome cérébelleux, d’une hypertension intra-crânienne, d’une atteinte des paires crâniennes, d’un syndrome pyramidal ou extra-pyramidal… Les causes en sont multiples : syndrome de Dandy-Walker (atrésie des trous de Luschas, de Magendie et du trou occipital), ou des redoutables tumeurs de la fosse postérieure… Ce qui confirme la nécessité de toujours réaliser un examen neurologique complet associé à un examen général. parfois nécessaire. Les lésions neurologiques sont le risque majeur qu’il faut éviter à tout prix.

6. Les autres diagnostics plus rares :
La maladie des calcifications discales (figure 6 - page 6) reste d’origine mystérieuse :
Parfois asymptomatique et de découverte fortuite, d’autres fois le début est aigu, hyperalgique, associé à des névralgies cervicobrachiales sans syndrome infectieux.
Le diagnostic repose sur la radiographie, qui montre un disque vertébral totalement calcifié et opaque.
Une saillie discale antérieure peut être source de dysphagie, une saillie postérieure peut entrainer une compression médullaire, qui, bien qu’exceptionnelle, doit être dépistée par un examen clinique répété, et, au moindre doute, par une IRM.
L’évolution sous collier d’immobilisation et antalgique se fait en plusieurs jours vers la disparition des symptômes alors que la calcification discale peut persister des mois durant.
A distance, il n’y a aucune séquelle. La nécessité d’une intervention chirurgicale est réservée aux très rares protrusions discales menaçantes.

 ●  Les atteintes inflammatoires :
L’atteinte du rachis cervical, au cours d’une arthrite chronique juvénile, est très rarement révélatrice de l’affection. Elle doit cependant être recherchée très régulièrement au cours de la maladie.
L’atteinte rachidienne se manifeste par un torticolis douloureux, d’apparition progressive, de durée prolongée dans le temps. Sont associées des atteintes articulaires périphériques aux membres inférieurs et supérieurs.
L’aspect radiologique est caractéristique au niveau du rachis cervical inférieur : aspect pommelé et en pain de sucre des corps vertébraux, effacement des espaces discaux, affinement des lames et des épineuses, atteinte des articulaires postérieures.
L’évolution radiologique se fait vers des fusions osseuses des corps vertébraux avec apparition de blocs qui peuvent être source d’instabilité dans les espaces respectés.
Par ailleurs, un examen neurologique doit être régulièrement répété, éventuellement complété par une IRM car un pannus synovial très hypertrophique peut entrainer une compression médullaire. Le traitement adapté par un collier ou minerve a pour objectif d’orienter le rachis cervical en position physiologique avant la survenue d’une éventuelle raideur définitive. L’atteinte rachidienne s’observe dans les formes polyarticulaires graves.


Au niveau du rachis cervical supérieur, les atteintes sont plus destructrices et menaçantes : arthrite occipito-atloïdienne, destruction atlas-axis avec ascension de l’odontoïde qui peut se luxer dans le trou occipital, destruction de l’odontoïde, destruction du ligament transverse…

Toutes ces lésions peuvent être source d’instabilités rachidiennes graves avec, pour conséquence, une atteinte médullaire. Le traitement est très souvent chirurgical, conduisant à une stabilisation vertébrale et à des libérations médullaires adaptées à la situation.

 ●  Les ostéochondrodysplasies et les maladies génétiques :
Elles sont diagnostiquées plus ou moins rapidement après la naissance. Dès lors qu’elles sont étiquetées, certaines d’entre elles étant connues pour présenter des complications rachidiennes ; il en est ainsi des trisomies 21, de certaines muccopolysaccharidoses telles la maladie de Morquio, responsables d’instabilités C1-C2, il est nécessaire de mettre en place une prise en charge thérapeutique adaptée.
Dans ces cas, la survenue d’un torticolis relève d’un dépistage tardif, insuffisant ou difficile, car de redoutables signes de compression neurologiques sont toujours possibles.

7. Les attitudes en torticolis :
Elles sont caractérisées par une réductibilité complète du port anormal de la tête, recherchée avec prudence et douceur. Certes, il existe des origines pithiatiques, mais les attitudes plus fréquentes relèvent d’atteintes oculaires : paralysie oculo-motrice, source de diplopie verticale ou horizontale, attitude qui disparait lors de l’occlusion volontaire de l’œil atteint, ou de nystagmus congénital ou acquis. Ceci conduit à confier, au moindre doute, ces enfants à un ophtalmologiste habitué à la pédiatrie pour leur prise en charge.

Enfin, pour mémoire, certains patients qui présentaient un torticolis congénital musculaire, guéri, peuvent retrouver jusqu’à l’âge de trois-quatre ans, leur attitude vicieuse le soir à la fatigue. La prescription d’un collier de maintien plastifié semi-rigide, porté le soir, améliore leur confort et les met à l’abri d’une récidive.

8. Diagnostic différentiel
Les torticolis congénitaux, soit musculaires, soit malformatifs, ne sont pas toujours diagnostiqués en période néonatale, en raison de la brièveté du rachis chez le nouveau-né, de son état d’agitation ou d’un examen insuffisant.
Leur mise en évidence tardive nécessite un examen clinique et radiographique attentif. Par ailleurs, les torticolis malformatifs sont associés à d’autres anomalies, rachidiennes, cardiaques ou rénales, et sont reconnues sur la radiographie malgré la présence de synchondronses rendant leur interprétation difficile.


Si la plupart des torticolis de l’enfant sont bénins, d’évolution rapidement favorable avec ou sans traitement, ne laissant aucune séquelle, quelques uns répondent à des étiologies plus sévères. L’équation imagerie = diagnostic n’est pas un argument diagnostique.
L’examen bien réalisé permet une orientation correcte pour en déterminer la responsabilité.
Le rachis étant en croissance, une surveillance prolongée est parfois nécessaire. Les lésions neurologiques sont le risque majeur qu’il faut éviter à tout prix.


Dr Chaumien, Centre de Chirurgie de l'Enfant, Boulogne Billancourt (92), Chirurgien Orthopédique

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