Dossier : Prise en charge de l'épaule du patient hémiplégique



Les Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) sont la première cause de handicap des sujets de plus de 40 ans. La prise en charge rééducative précoce a montré son intérêt dans la récupération des déficits secondaires à un AVC. Alors que 80% des patients qui survivent à leur AVC récupèrent la marche, seulement 20 % récupèrent un membre supérieur fonctionnel [5].
Les douleurs d’épaules gênent la rééducation et freinent la récupération, leurs prises en charge et surtout la prévention sont donc fondamentales en terme de pronostic fonctionnel.


Anatomie de l’épaule

L’articulation gléno-humérale est de type énarthrose. Il s’agit de l’articulation la plus mobile du corps humain. La cavité glénoïde de la scapula s’articule avec le tiers de la surface de la tête humérale. Cette articulation est maintenue par une capsule, des ligaments et les muscles de la coiffe des rotateurs. La coaptation dépend essentiellement du ligament coracohuméral, et des muscles supraspinatus et la portion postérieure du deltoïde [1].


Douleurs d’épaule des patients hémiplégiques
Elles ont plusieurs étiologies possibles : les tendinopathies, les épaules dégénératives, les douleurs neurogènes, la subluxation gléno-humérale (SLGA) et le Syndrome douloureux régional complexe de type 1 (SDRC 1).
Ce dernier affecte entre 10 et 50 % des patients hémiplégiques. La physiopathologie repose principalement sur des facteurs biomécaniques, principalement la SLGA, des microtraumatismes, mais d’autres facteurs auraient été identifiés : hypoxie, inflammation, facteurs psychologiques, dysfonction du système nerveux autonome [3].
La SLGA est définie par un déplacement inférieur, latéral et antérieur de la tête humérale par rapport à la cavité glénoïde, affectant 1/3 des patients hospitalisés en service de soins de suite. Elle serait liée à la flaccidité post-AVC se traduisant par un défaut de coaptation par les muscles supraspinatus et deltoïde, mais aussi à des troubles de la sensibilité, à la spasticité
principalement des muscles adducteurs et rotateurs internes [4].

Prise en charge
La prise en charge repose principalement sur la prévention primaire. Lors de la phase aigüe les équipes doivent être vigilantes au bon positionnement couché et assis, et à une manutention adaptée. Les études ont montré que l’épaule doit être toujours positionnée en rotation externe-abduction-flexion, les positions décoaptatrices, l’adduction/rotation interne doivent être évitées. Les écharpes qui immobilisent en abduction/rotation externe ont ainsi leur intérêt [2].
Lors de la phase de rééducation, la prévention repose sur une bonne coaptation de la tête humérale tout en permettant la mobilité active. Les écharpes qui bloquent l’épaule en rotation interne/adduction doivent être bannies. En position assise, une orthèse accoudoir fixée sur le fauteuil roulant (type gouttière ou demi-tablette) peut être utilisée.
Lors des transferts, en position debout, des maintiens d’épaule adaptés doivent être utilisés. Le choix sera fait selon les possibilités motrices, la douleur, le niveau d’autonomie, les fonctions cognitives et la morphologie du patient. Nous disposons sur le marché d’écharpe de séries avec plusieurs tailles.
Avant de les prescrire il faudrait que le patient, son entourage et les thérapeutes puissent l’essayer et l’évaluer sur différents critères (douleur, mobilité, facilité d’installation, confort, esthétique, encombrement) ; cela nécessite un stock dans les services et donc un investissement. Les autres principales limites sont le coût, les écharpes n’étant pas entièrement remboursées, et le fait de ne pas être adaptées à tous les patients car confectionnées de séries. En dernier recours, il peut être prescrit après évaluation pluridisciplinaire un grand appareillage sur mesure sous forme d’une orthèse articulée qui devra répondre au cahier des charges précédemment décrit, et nécessitera une collaboration avec l’orthoprothésiste.

Orthèse sur mesure (cf. Photos)
Cette orthèse sur mesure, réalisée en polyéthylène, se compose de deux parties dont l’une qui maintient l’épaule et l’autre qui se place sur le bras. Ces deux entités sont reliées par un système d’articulation permettant le mouvement du bras vers l’avant et l’arrière. Le mouvement en abduction et adduction reste possible mais est restreint. Un sanglage spécifique et réglable est adapté sur le patient. Cette orthèse permet un contrôle des mouvements par le patient et supprime partiellement ou totalement la douleur.
Elle est utilisée pendant la phase de rééducation ainsi que dans la vie quotidienne des patients. Ces principes impliquent une formation spécifique auprès des membres du personnel prenant en charge le patient hémiplégique, mais aussi une éducation thérapeutique du patient et de son entourage.



Conclusion
La prévention des douleurs d’épaule du patient hémiplégiques est fondamentale, mais complexe. Il est indispensable de résoudre les problèmes de financement des écharpes ou orthèses.

Docteur E. Castel-Lacanal, S. Hidalgo (ergothérapeute), M.O. Peter (ergothérapeute), S. Techene (ergothérapeute), CHU Rangueil (31) Service de Médecine Physique et Réadaptation


Bibliographie
1. Basmajian JV, Bazant FJ. Factors preventing downward dislocation of the adducted shoulder joint. An electromyographic
and morphological study. J Bone Joint Surg Am 1959; 41-A: 1182-6.
2. Carr EK, Kenney FD. Positioning of the stroke patient: a review of the literature. Int J Nurs Stud 1992; 29: 355-69.
3. Chae J. Poststroke complex regional pain syndrome. Top Stroke Rehabil 2010; 17: 151-62.
4. Daviet JC, Preux PM, Salle JY, Lebreton F, Munoz M, Dudognon P, et al. Clinical factors in the prognosis of complex
regional pain syndrome type I after stroke: a prospective study. Am J Phys Med Rehabil 2002; 81: 34-9.
5. Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Vive-Larsen J, Stoier M, Olsen TS. Outcome and time course of recovery in
stroke. Part I: Outcome. The Copenhagen Stroke Study. Arch Phys Med Rehabil 1995; 76: 399-405.

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