Dossier : Apport d'un appareillage d'aide à la déambulation chez un enfant tétraparétique



I. Physiopathologie
Selon le Dr Quentin 3 , médecin MPR à l’hôpital St Maurice, la paralysie cérébrale est l’ensemble de troubles du mouvement, de la posture et de la fonction motrice.

II. Problématique de marche chez l'enfant tétraparétique
L’enfant tétraparétique marchant utilise une aide technique car les troubles liés au tonus élevé l'amène à marcher en équin ou pied plat valgus, genoux en extension ou flexion de hanches et de genoux avec adduction des deux hanches, parfois rotation interne. Il peut être noté des troubles d'anteversion de bassin, d'ascension d'hémibassin voire d'asymétrie de bassin non compensée par le tronc et les membres supérieurs.
La Classification GMFCS des capacités de déplacement de l'enfant tétraparétique retrouve chez l'enfant tétraparétique le niveau 3 au niveau 5.
L’analyse de la marche sera fonction de l’atteinte motrice (trophique, articulaire, musculaire, neurologique) et de l’atteinte sensorielle (en particulier visuelle mais aussi les cotations des niveaux de douleurs) et cognitive (particulièrement comportement et troubles praxiques).
Enfin l’étude de la marche passe par l’analyse de la posture en statique, statique à la poussée (basée sur les niveaux d’évolution motrice comme pour l’échelle motrice fonctionnelle globale EMFG) puis au déplacement. Cela nécessite une échelle quantifiée de membre inférieur (PRS ou EDIMBURGH) et/ou une analyse instrumentale (EMG-vidéo ou posturographie).

III. Cas clinique : enfant N&C
a. Présentation clinique

L’enfant N&C est un enfant né prématuré (28 SA) avec une tétraparésie, des troubles praxiques, des troubles visuels, des troubles de la déglutition.
Sa demande fonctionnelle est d’effectuer quelques pas avec déambulateur, aider aux transferts.
Son attitude spontanée est en extension des deux membres inférieurs dans l’axe avec équin.
Sur le plan articulaire, il présente une limitation d’amplitude en abduction de hanche (20° bilatéral) et des flessums actifs de genoux, ramenés passivement à 0°.
Sur le plan neurologique des troubles du tonus sont retrouvés au niveau des deux membres inférieurs sur tous les muscles testés que ce soit adducteurs, quadriceps, ischiojambiers, triceps sural, fléchisseur des orteils, tibial postérieur avec un score d’Ashworth à 3.
Une cotation selon Held et Tardieu est réalisée sur les muscles à risques de déformations neuro-orthopédiques particulièrement les muscles adducteurs et les muscles triceps suraux pour les membres inférieurs. Les adducteurs sont à V1F3 avec un stretch à 0°. Les triceps suraux gastrocnémiens à droite comme à gauche sont à V1F3 avec un stretch à -20° et au niveau du soléaire V1F3 avec un stretch à 0°.
La position statique debout montre un équilibre instable de type 1 sur l’échelle de description des diplégiques soit en extension de genou, equin bilatéral non fixé et croisement des deux membres inférieurs.
Le déplacement ne peut être effectué sans un soutien du tronc, sous axillaire et maintien des deux membres inférieurs dans l’axe.
Seul l’enfant est capable de se retourner, ramper et esquisse le « 4 pattes ».
L’échelle de Boyd est à 0.
La cotation du Contrôle Moteur Sélectif des quadriceps, ischio-jambiers et triceps suraux retrouve 0,5.

b. Traitement
Il a associé la toxine botulique (adducteurs et triceps suraux), la rééducation (travail par niveaux d’évolution motrice, contrôle postural du tronc, bilan des possibilités de dissociation articulaire), les aides
techniques (déambulateur ou selle de déambulation) et l'appareillage.



Dans chaque situation, en fonction des déficiences, l’attelle devra répondre à un cahier des charges précis sur le plan médical mais aussi technique. Là se trouve l’importance du travail de collaboration entre l’orthoprothésiste et le médecin et/ou chirurgien pour partir de la prescription médicale initiale pour arriver au service rendu.
Décision de maintien des membres inférieurs dans l’axe avec possibilité de dissociation droite et gauche et autorisation d’une flexion-extension de hanche.
Le choix se porte sur l’orthèse de Grenier.
Elle est inscrite à la LPPR selon la référence OI23K90.
Elle est composée de 2 coques abductrices de cuisse en copolymère et d'une articulation intermédiaire permettant la mobilité dans le plan sagittal et la souplesse dans le plan frontal.
Les coques sont fermées par des velcros ou du tissu auto-agrippant.

  


IV. Discussion
a. Choix de l’appareillage fonctionnel : arbre décisionnel





b. Avantages et inconvénients

L’orthèse ne pose pas de difficultés d’installation ni de surveillance. Elle peut être utilisée en rééducation ou au domicile.
L’orthèse de grenier libère le contrôle dans l’axe du déplacement des membres inférieurs, est bien tolérée et s’utilise en rééducation mais l’enfant bouscule son équilibre global en déplaçant les contraintes sur le tronc et sur les chevilles.
L’ensemble n’est pas complètement stabilisé avec le déambulateur.


V. Conclusion
L’orthèse trouve son utilité dans le travail de contrôle postural du tronc avec membres inférieurs stabilisés mais ne répond pas à la possibilité de transferts, marche intérieure. Elle est un outil intéressant de rééducation pour le travail postural. Son indication nécessite un travail de publication de l’orthèse de grenier pour l’utilisation d’un déambulateur chez l’enfant tétraparétique avec croisement des membres inférieurs après toxine botulique.




Docteur Séverine FRITOT-LAMBERT

CHU Amiens (80)
Praticien Hospitalier
Médecine Physique et de Réadaptation


VI. Bibliographie
1. Rosenbaum P, Paneth N, Leviton A, Goldstein M, Bax M, Damiano D, Dan B, Jacobsson B. The Definition and Classification of Cerebral Palsy. Dev Med Child Neurol 2007; 49 : 1-44, doi: 10.1111/j.1469-8749.2007.00001.x
2. Prevalence of Cerebral Palsy in 8-Year-Old Children in Three Areas of the United States in 2002: A Multisite Collaboration(Based on Centers for Disease Control and Prevention Metropolitan Atlanta Developmental Disabilities Surveillance Program, investigators from the Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network conducted the surveillance.)
3. Docteur Véronique QUENTIN, MPR, Hôpitaux de Saint Maurice, AVRIL 2012 Enseignement National DES – DIU de Médecine Physique et de Réadaptation Module :Médecine physique et de réadaptation chez l’enfant PARALYSIE CEREBRALE


ANNEXES
 

Classification GMFCS

Niveau 1 Marche à l'intérieur et à l'extérieur, monte les escaliers sans limitation. Peut courir, sauter, mais avec une limitation de la vitesse et de la coordination.

Niveau 2 Marche à l'intérieur et à l'extérieur, monte un escalier en s'aidant d'une rampe, mais la marche est limitée en terrain accidenté ou incliné, dans la foule. La course et le saut sont limités.

Niveau 3 La marche à l'intérieur et à l'extérieur, en terrain plat est assistée. Monter un escalier est possible en s'aidant d'une rampe. Suivant les fonctions supérieures, il est possible de se déplacer en fauteuil roulant manuel, les longs déplacements à l'extérieur ou en terrain accidenté nécessitent un transport aidé.

Niveau 4 Les déplacements sont possibles en fauteuil roulant à l'intérieur et à l'extérieur pour les parcours connus.

Niveau 5 Le maintien de la posture est difficile, toutes les fonctions motrices sont limitées et incomplètement compensées par des aides, les déplacements autonomes en fauteuil roulant sont pratiquement impossibles et ne peuvent se faire qu'en fauteuil électrique.

 

Ashworth

0 : Pas d'augmentation du tonus

1 : Augmentation discrète du tonus

1+ : Augmentation discrète du tonus musculaire se manifestant par un ressaut suivi d'une résistance minime perçue sur moins de la moitié de l'amplitude articulaire

2 : Augmentation plus marquée du tonus musculaire touchant la majeure partie de l'amplitude articulaire, l'articulation pouvant être mobilisée facilement

3 : Augmentation importante du tonus musculaire rendant la mobilisation passive difficile.

4 : Mobilisation impossible.

 

Tardieu

• Vitesses d'étirement (lente, moyenne, rapide)

• Angle d'apparition du RE

• Intensité de la réponse : Cotation de 0 à 4

0 Muscle sain, pas de signe d'hypertonie

1 Réaction myotatique visible ou palpable n'entravant pas la mobilisation passive

2 Arrêt un cours instant (1 à 3 sec.)

3 Présence de secousses cloniques ou d'un arrêt plus long (~ 10 sec.)

4 Spasticité invincible ne cédant pas à l'étirement

Les bilans dynamiques de mobilité recherchent des troubles de dissociation de fonction musculaire les uns par rapport aux autres. Deux échelles peuvent être utilisées pour cela et guide le praticien sur les traitements proposés.

 

Echelle de Boyd


(0 - Aucun mouvement à la demande de dorsiflexion active du pied

1 - Dorsiflexion limitée utilisant essentiellement l'EHL et /ou l'EDL

2 - Dorsiflexion limitée utilisant l'EHL, l'EDL et un peu de TA

3 - Dorsiflexion complète (essentiellement par le TA) avec flexion de hanche et genou

4 - Dorsiflexion isolée et complète, sans flexion de hanche et genou

 

Echelle CMS :Contrôle moteur sélectif

0 : Pas de CMS, minime contraction

0, 5 : Contraction et mouvements minimes et / ou beaucoup de cocontractions

1 : Mauvais contrôle sélectif, commande dissociée, mouvement limité, cocontractions possibles

1, 5 : CMS correct mais défaut de fluidité ou limitations dans le mouvement (cocontractions)

2 : CMS parfait, contraction et muscles appropriés


Enfin l'étude de la marche passe par l'analyse de la posture en statique, statique à la poussée (basée sur les niveaux d'évolution motrice comme pour l'échelle motrice fonctionnelle globale EMFG) puis au déplacement. Cela nécessite une échelle quantifiée de membre inférieur (PRS ou EDIMBURGH) et/ou une analyse instrumentale (EMG-vidéo ou posturographie)

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